Дмитрий Козлов, президент Tactise Group для РБК: Почему человеческий фактор при ЧП на предприятии — просто отговорка

«Несоблюдение норм безопасности», «пилот потянул не тот рычаг», «оператор забыл закрыть вентиль» — стандартный фон, сопровождающий новости о любом крупном происшествии, в том числе на производстве. Как итог: «следователи пришли к выводу, что главной причиной аварии послужил человеческий фактор». Но на самом деле это просто удобная отговорка в неудобных ситуациях. Настоящая проблема не в людях, а в том, как устроены системы, в рамках которых эти люди работают.

Одни и те же грабли

Найти нарушителя, повесить на него всю вину и закрыть дело — это выгодно. В результате никому, кроме этого человека, не надо ни за что отвечать. И в большинстве случаев не требуется также ничего предпринимать.

Ведь если все дело в условном Иване Ивановиче, который не надел каску и пострадал из-за этого от падения горной породы, кто же еще должен нести ответственность? Рабочий был проинструктирован, о чем свидетельствует его подпись под соответствующим документом. Средства индивидуальной защиты ему были выданы. Компания свою функцию выполнила. Так что при чем тут она, ее руководство и непосредственное начальство пострадавшего?

Российское законодательство философию человеческого фактора поддерживает и стимулирует. Инспекторы Ростехнадзора и других контролирующих органов, которые приезжают на расследование происшествий, обязаны — так предписывают им наши нормативные акты — выявить виновника и, вы только вдумайтесь, определить степень его вины в процентах.

Последствия такого подхода, который позволяет управленцам не брать на себя ответственность за происшествия, перекладывая ее на исполнителей, плачевны. Вместо пострадавшего или уволенного Ивана Ивановича приходит новый рабочий, который совершает ровно ту же ошибку.

Почему так случается? Почему снова в ходу те же грабли? Потому что условия, в которые попал новенький, не изменились. Грабли остались лежать на прежнем месте. А именно они и являются первопричиной происшествий. Поведение же исполнителя, не соблюдающего инструкции, всего лишь из них вытекает. Но это — следствие, борясь с которым вы вряд ли достигнете большого прогресса.

Предвижу ваше возражение: при чем тут система, условия, если конкретный рабочий не выполнил конкретный пункт правил? Ведь он же взрослый человек. Должен сам понимать, что во время производственной операции надо следовать регламенту, который он к тому же сам подписал.

Давайте на минуту представим, что это действительно так, что дело исключительно в несознательном индивиде. Ответьте себе на вопрос: поможет ли нам такая установка снизить количество происшествий и связанных с ними потерь ресурсов? Очевидно, нет.

Где корень проблемы

Для того чтобы расстаться с мифом, что люди совершают ошибки по собственной «инициативе», достаточно задуматься над истоками этих ошибок. Выделю из практики нашей компании три основные категории этих причин.

• У нас так принято. Новый человек приходит в коллектив и перенимает принятые здесь «традиции», как выполнять те или иные производственные операции. Он читал, например, инструкцию, расписался в ней, но видит, что каски никто не надевает, а при проведении взрывных работ их очаг не накрывают специальным защитным кожухом, хотя так вроде бы положено. С чего бы ему поступать иначе?

• План ценой жизни. Рабочие предпочитают срезать углы в безопасности, чтобы успеть выполнить производственные показатели. Классический пример — манипуляция датчиками загазованности в угольных шахтах. Если он срабатывает, то возникает досадный простой в операциях, премия падает, а вероятность выговора со стороны руководства за то, что страна недополучила угля, возрастает. Это никому не выгодно, в том числе самим рабочим, несмотря на то что угроза для их жизни и здоровья очевидна.

• «А что, так можно было?» Зачастую персонал производственных предприятий элементарно не обучен безопасному поведению и выполнению операций. Этот фактор можно, в свою очередь, разбить на несколько составляющих. Да, все подписывают инструкции. Но сами инструкции, бывает, написаны таким образом, что либо не имеют отношения к конкретным производственным процессам, либо избыточны, нечитаемы и т.п. Кроме того, они крайне редко перечисляют все возможные негативные события, которые могут случиться с человеком во время работы и от которых надо подстраховаться. Другая составляющая — обучение. Я бы даже сказал, его отсутствие, если мы подразумеваем под этим систему передачи знаний, доведение их до навыка и контроль усвоения материала непосредственно в цехах.

Если вы посмотрите на поведение рабочих на вашем предприятии, то, держа в уме хотя бы эти три причины, вам уже откроются резервы для улучшения ситуации. Вы увидите те условия, которые заставляют рабочих поступать так, как они поступают, несмотря на огромное количество инструкций, наставлений, штрафов.

Но самое главное, даже такой относительно беглый анализ позволит вам увидеть положение дел не с позиции «рабочие ведут себя небезопасно, потому что они не очень умные и не хотят жить», а с позиции «что я могу сделать, чтобы скорректировать их практику и тем самым сократить потери?»

Как решить проблему: четыре первых шага

Ниже — план действий, которые можно (и даже желательно) выполнять не последовательно, а одновременно.

Замечу, что безопасность — сложный системный вопрос, и на его отработку обычно уходит не один год. Но если вы твердо намерены сократить количество потерь (человеческих и финансовых) ресурсов в своей компании, то начинать надо со следующего.

1. Отказаться от установки ссылаться на человеческий фактор как на причину происшествий. Просто запретить себе и своим подчиненным это делать. Инцидент любого уровня необходимо расследовать таким образом, чтобы найти ту самую первопричину, по которой люди в данном случае ошиблись или не соблюли правила безопасности.

2. Ввести обратную связь по всей управленческой вертикали. Любой сотрудник компании может сообщить о любом факторе, который, по его мнению, может хоть как-то, пусть даже гипотетически, снизить уровень безопасности, привести к происшествию. Всю эту информацию нужно анализировать, структурировать и переводить в задачи по устранению рисков со сроком исполнения и ответственными.

3. Обучать тем или иным производственным операциям, включая соблюдение норм безопасности, «от парты до станка». Это подразумевает под собой не только передачу знаний в аудитории, но и контроль над тем, как их усвоили, перенесли в практику на рабочем месте. Впоследствии также нужно регулярно мониторить, насколько реальное воплощение отклоняется или не отклоняется от нормы. И в случае необходимости проводить корректирующие мероприятия.

4. Создать условия, в которых соблюдать инструкции и регламенты будет легко или как минимум выполнимо. Например, защитный кожух для взрывных работ из примера выше находился далеко от места работы и был довольно тяжелым. Неудивительно, что рабочие старались провести взрывы «как-нибудь так», без того, чтобы тратить время и силы на доставку этого кожуха сначала в шахту, а потом обратно. Решение проблемы лежало на поверхности: инструмент сделали из более легкого материала и расположили поближе к месту работ. И больше не пришлось никого уговаривать, ругаться и штрафовать.

Человеческий фактор — действительно удобная отговорка и возможность в том числе не чувствовать себя виноватым. Но насколько удобная, настолько же и непродуктивная. Независимо от того, считаете ли вы ее справедливой или нет, попробуйте посмотреть не на индивидов, которые допускают ошибки, а на системные условия, которые к этим ошибкам приводят. И эффективность процессов в вашей компании увеличится на порядок.


Все права принадлежат РБК Pro https://pro.rbc.ru/demo/606eda799a794714fc8ededb