Как проводить расследования происшествий: руководитель проектов Tactise Алексей Засуцкий делится опытом

До прихода в Tactise я проработал в «Сахалинской энергии» более 18 лет, из которых почти 5 лет был ведущим специалистом по расследованию происшествий. За это время мне удалось расследовать более 80 происшествий, включая тяжёлые и групповые, а также технологические инциденты.

Методики эффективного расследования происшествий пришли к нам из западной системы управления ОТОС. Есть формальная норма расследования, которая уложена в требования законодательства, но более эффективный подход к расследованиям покрывает не только сам процесс расследования, но и инициирующие мероприятия на стадии его планирования, а также правильно разработанные и согласованные с производством корректирующие мероприятия. Эффективность расследования напрямую зависит от того, насколько оперативно и правильно собраны самые первичные факты о произошедшем. Крупным компаниям необходимо заранее выстроить систему экстренного реагирования на происшествия: должна быть чёткая структура информирования ключевых руководителей, формирования команды по расследованию происшествия, вовлечения профильных экспертов и взаимодействия с местными контролирующими органами.

С первых минут происшествия специалист по расследованиям начинает координировать действия по сбору первичной информации. Когда речь идёт о каких-то больших технологических происшествиях, то первые следы взрывов, пожаров очень быстро «растворяются» в процессе ликвидации последствий. Не менее важно сразу обеспечить безопасность на месте происшествия, убедиться, что оказана первичная медицинская помощь, все пострадавшие стабилизированы, оборудование изолировано и отключено, пожары потушены, а само место происшествия огорожено и доступ к нему строго ограничен. Всё это позволяет сохранить первичные факты, которые потом уже будут рассматриваться экспертами. HSE-офицеры (специалисты по охране труда, у которых есть компетенции для расследований) делают первичное фотографирование и видеосъёмку, собирают остатки оборудования и показания пострадавших и их руководителей. С этого момента начинается расследование.

На основании ранее собранных первичных данных формируется определение самого инцидента, производится его оценка, т.е. определяется фактический и потенциальный ущерб, который мог произойти при эскалации происшествия или его последствий.

Ущерб рассматривается по четырём основным категориям:

- Люди;
- Материальные ценности и оборудование;
- Репутация компании;
- Экологический ущерб.

По этим же 4 категориям оценивается потенциальный риск с присвоением определённого ранга. В зависимости от ранга активируется тот или иной сценарий расследования, (например, если это лёгкое происшествие, то оно расследуется на самом объекте без привлечения топ-менеджмента). Если происшествие серьёзное, с травмами и большим ущербом, то тогда информируются все необходимые внешние контролирующие органы и вовлекается лично топ-менеджмент для контроля над ведением данного расследования происшествия.

Итак, классификация проведена, уровень расследования определён, далее формируется группа лиц, которая будет входить в комиссию. В зависимости от специфики инцидентов, в группу расследования будут входить профильные эксперты (например, по дорожной безопасности, по производственной безопасности). В зависимости от степени тяжести происшествия в комиссию могут также включаться врачи, гигиенисты, химики и т.д. То есть формируется полноценная команда с необходимой экспертизой и руководителем. Для объективности проведения расследования и избежания давления на комиссию главой группы по расследованию назначается непрофильный директор, либо другой топ-менеджер, который не имеет прямого интереса в замалчивании и сокрытии каких-то фактов и обладает достаточным уровнем власти внутри организации, чтобы ему обеспечили поддержку на всех уровнях, логистику, необходимое оборудование и экспертное сопровождение.

И вот комиссия прибывает на место расследования происшествия. У неё жёсткий график работы. Эксперты строят первоначальное корневое дерево причинно-следственных связей, определяют ключевые сработавшие / несработавшие барьеры, на основе чего формируют перечень из 20-30 вопросов. Эти вопросы распределяются по профильным специалистам, что позволяет эффективно использовать ограниченные ресурсы команды. В центральном офисе формируется большая доска, на которой отслеживается процесс заполнения ответов на каждый сформированный вопрос. Этот подход позволяет чётко распределить задачи в группе, чтобы люди не дублировали друг друга. Из моего опыта, подобная стратегия по сбору информации позволяет за 3-4 дня нахождения на объекте собрать полный анамнез, который позволит в дальнейшем выявить корневые причины.

Ядро группы – это фасилитатор, то есть обученный специалист по расследованию происшествий. По сути, он на месте координирует работу всей группой, распределяет задачи, регулярно докладывает о результатах расследования ответственному топ-менеджеру. Задача фасилитатора – составить стратегию расследования, определить ключевые вопросы, распределить ресурсы специалистов, которые находятся в команде расследования на постоянной основе.

Ещё есть группа поддержки – это лица, которые привлекаются без отрыва от основной работы, они удалённо предоставляют необходимую дополнительную информацию. Это могут быть различные профильные эксперты, которые по запросу могут проанализировать действующее законодательство или внутренние нормативные документы, любым способом помочь группе по расследованию сократить время на анализ процедур, процессов и т.д. На моей памяти ещё никто ни разу не отказал в добровольной помощи группе расследования происшествий. Это почётная функция и подтверждение экспертной значимости конкретного привлечённого специалиста.

Вернёмся к самому процессу расследования. Допустим, мы выявили 30 основных вопросов, на часть из них ответы собираются в ходе проведения интервью с вовлечёнными сторонами, часть информации – из документации, часть – из фактов, полученных при разговоре с очевидцами. Какие-то вопросы проходят дополнительную экспертизу. Например, часто при дорожно-транспортных происшествиях мы заказывали экспертизу в специальных лабораториях, которые проверяли функционирование ремней и подушек безопасности, работоспособность тормозной системы.

После этого на доске расследования (естественно, она дублируется в электронном виде), по всем определённым барьерам собирается набор фактов, которые группа должна впоследствии проанализировать и прийти к корневым причинам, почему те или иные барьеры не сработали и это привело к происшествию. На мой взгляд, это один из самых важных процессов.

Корневые причины – это пробелы / слабые зоны в системе управления организацией, позволяющие людям совершать ошибки. В 99% всех происшествий, которые я расследовал, люди делали ошибки по вполне объективным причинам – либо они были перегружены работой, либо у них был какой-то отвлекающий фактор, возможно, из личной жизни, либо это были конфликтующие задачи, неправильно расставленные приоритеты и давление графика работ.

В Tactise мы придерживаемся мнения, что на поведение людей действует несколько факторов – Норма территории, Норма работы и Норма учителя. Такой подход позволяет более таргетированно прорабатывать серые зоны, чтобы добиваться эффекта. При расследовании инцидентов в «Сахалинской энергии» мы делали примерно то же самое, только другой градации. Всегда между объектом (допустим, человек) и опасностью (допустим, вращающееся оборудование) система должна установить эффективный набор барьеров. Туда входят технические решения (щитки, разделение производственной линии от путей передвижения персонала и т.д.). Параллельно вводятся административные барьеры – обучения, общение с персоналом, информирование о рисках, инструктажи. Комбинация этих барьеров позволяет поддерживать уровень риска на практически целесообразном низком уровне.

Если какой-то барьер не срабатывал, мы всегда задавали вопрос «Какие условия создали возможность для того, чтобы этот барьер стал нерабочим?». Как раз на этом уровне (по аналогии с методологией Tactise) мы определяли предусловия, включающие в себя все паттерны поведения, которые человек приносит в компанию из прошлых организаций, своего детства, из среды обитания. Туда входит уже влияние внутреннего коллектива, руководителя. Все эти вопросы мы как раз проверяли в ходе анализа корневых причин и уже, получив ответы, удавалось выйти на системные сбои, которые привели к тому, что тот или иной барьер не сработал.

Одной из самых частых причин происшествий, с которыми я сталкивался в своих расследованиях, был конфликт приоритетов. В больших организациях тендер проводят одни люди, контракты заключаются другими, работы выполняются третьими. В итоге часто получается, что «закупщики», вроде, эффективно отработали, получили подрядчика по более низкой цене, но подрядчик настолько ужался, что у него не хватило финансовых ресурсов для любых дополнительных мер контроля. Изменилась специфика работы, погода, технология, но подрядчик уже не имеет возможности принять дополнительные меры контроля, изменить бюджет, потому что согласовательный цикл занимает время… Это приводило к тому, что подрядчики часто выполняли работу при недостаточной поддержке экспертов, либо были логистические сложности, либо каких-то средств обеспечения безопасности не было на месте. Бюрократия, смешанная с экономией и разноплановыми операциями, может привести к трагедии.

Когда выявлены корневые причины, начинается последний этап: разработка по системе SMART эффективных мероприятий по устранению пробелов в безопасности и недопущения повторения подобных происшествий в будущем. Мероприятия выстраиваются по иерархии в зависимости от степени риска, определяются сроки выполнения, выделяются ресурсы. У нас была специальная электронная система, в которой фиксировались и отслеживались мероприятия. Этот электронный каталог информировал ключевых руководителей о том, что мероприятия выполнены или выполнение временно задержано. Эта система учёта данных позволяла сохранять в памяти организации все выводы и извлечённые уроки.

Мне очень нравилась корпоративная система Shell из-за огромного международного нетворкинга по обмену лучшими практиками и выводами по расследованиям, которые были похожи по специфике с нашим сахалинским проектом. Мы регулярно отслеживали ключевые «молнии», которые рассылали по всей международной сети компаний, анализировали их, и, если где-то были схожие условия, приведшие к инцидентам, мы пытались их изучить и предотвратить у себя.

Безопасность для меня — это отношение ко всему происходящему с большим вниманием и уважением: будь то риски, опасности, стихии, люди, окружение, а также уважение к себе самому и такому ценному подарку, как человеческая жизнь. Человек — сложное создание, мы ведомы множеством факторов — эмоции, логика, гормональные процессы, воспитание и окружающие нас правила и нормы. Только с уважением ко всему окружающему миру и его законам можно разработать по-настоящему эффективные меры безопасности, которые позволят прийти из точки «А» в точку «Б».

Безопасность – это процесс длиною в жизнь. Чем больше ты постигаешь знаний, тем больше ответственности несёшь, ведь ты обязан делиться информацией с окружающими, учить безопасности своих детей, родных и коллег. Всегда нужно помнить, что каждая жизнь – это результат жизни тысяч людей в прошлом и возможность появиться на свет тысячам новых людей. Исходя из этого, жизнь человека бесценна, а работа в сфере ОТиПБ – это величайшая возможность сделать этот мир немного добрее и безопаснее.